tosuntosun.com.tr

Doç. Dr. Tosun Tosun

1965 Istanbul doğumludur. İtalyan Lisesi (1984) ve takibinde İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi (1984-89)’nden mezun olmuştur. Padova Üniversitesi’nde staj (1992-93) yapmıştır. İ.Ü. Oral İmplantoloji Anabilim dalında doktora (1990-97) yapmış ve Araştırma Görevlisi (1990-2002) olarak çalışmıştır. 2003 yılında Doçent ünvanı almıştır. Reading-İngiltere’de Botox Proficiency (2009), Dermal Filler Proficiency (2011) eğitimleri almıştır. Aachen Üniversitesi, Dental Laser Center’da laser üzerine Mastership (2010-11) yapmış ve 2013-14 öğrenim döneminde Genova Üniversitesi’nde laser üzerine Master yapmaktadır. Mesleki görev olarak İstanbul’da serbest hekimlik yapmakta ve Genova Üniversitesi Tıp Fakültesi, “Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostiche Integrate” Cerrahi ve Diagnostik Bilimler Bölümü’nde öğretim görevlisi olarak vazife yapmakatadır. Science Citation Index’e giren bilimsel dergilerde ve ulusal dergilerde makaleleri yayınlanmış, üniversitelerde, kurslarda, kongrelerde konferanslar vermiştir. İngilizce, Fransızca, İspanyolca, İtalyanca ve Portekizce bilmektedir. Cerrahi ve Diagnostik Bilimler Bölümü’nde öğretim görevlisi olarak vazife yapmakatadır. Science Citation Index’e giren bilimsel dergilerde ve ulusal dergilerde makaleleri yayınlanmış, üniversitelerde, kurslarda, kongrelerde konferanslar vermiştir. İngilizce, Fransızca, İspanyolca, İtalyanca ve Portekizce bilmektedir.

Doktora Tezi Başlığı ve Danışmanı

Serbest Sonlanan Alt Çenelerde Pitt-Easy Bio-Oss İmplantları Üzerine Yapılan İmplant-İmplant Destekli ve İmplant-Diş Destekli Köprü Protezlerinin Sonlu Elemanlar Stres Analizi Yöntemi İle Biyomekanik Açıdan İncelenmesi
İ.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü/ İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Oral İmplantoloji Anabilim Dalı; Danışman Prof.Dr. Peker Sandallı, İstanbul-1997.

Hizmetler
Ağız ve Diş Hastalıkları

Dişhekimliğindeki cerrahi uygulamaları basitten komplikeye doğru sıralarsak süt dişi çekimlerinden (http://www.tosuntosun.com.tr/hizmetler/cene-hastaliklari-ve-cerrahisi/agiz-dis-ve-cene-cerrahisi/, biyopsiler, ortodontik implant, implant cerrahisi, kollajen/titanium membran uygulamaları ile yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu, otojen blok greft uygulamaları, 20 yaş dişi çekimleri, gömük 20 yaş dişi çekimleri, gömük kanin dişi çekimleri, gömük diş çekimleri, apikal rezeksiyonlar, hemiseksiyonlar, sinus lifting, kist enükleasyonları, tümör rezeksiyonları), distraksiyon osteogenezisine kadar geniş bir yelpazede uygulamaların yapıldığını görürüz. Basitinden en komplikesine kadar hepsinin hastalarımız gözünde “zor” uygulamalar olduğunun bilincindeyiz. “İyi haber” modern teknolojiler sayesinde dişhekimliği cerrahi uygulamalarının acısız ve ağrısız, uygulama sonrası dönemin konforlu ve problemsiz atlatılmasını mümkün kıldığıdır. Bu modern uygulamaları “ozon terapi”, “terapi laseri”, “erbiyum laseri” ve “piezoelektrik cerrahi” olarak sayabilirim.

Ozon terapi: Ozon gazının tıbbi amaçlar ile uygulanması, bakterisid etkisi ile enfeksiyonları durdurması, vücuttaki “oksidatif stress”i azaltarak ve büyüme hormonlarını aktive ederek yara iyileşmesini kolaylaştırmak ve hızlandırmak yönündedir. Ozon terapiden tek başına yada Low Level Laser Therapy adı verilen düşük doz laser uygulamaları ile veya antibiyotik rejimi ile yada PRP veya PRF adı verilen kan kökenli greftler ile kombine olarak hepatit B tedavisi,
yanık tedavisi gibi çok farklı alanlarda ama temelde iyileşmeyi sağlayıcı özelliği ile yararlanılmaktadır.

Yeni nesil ozon jeneratörlerinde bugüne kadar ozon gazının dışarıdan verilmesi ile yapılan tedavilere alternatif olarak yüksek frekanslı plasma teknolojisinin yarattığı elektromanyetik alan solunan hava ve kan içersindeki oksijen moleküllerini (O2) ayrıştırarak ozona (O3) dönüştürüyor. Doku içersinde oksijenin ozon haline dönüşmesi prensibi ile çalışan bu sistem sayesinde dokunun iç bölümlerinde de iyileşme sağlanıyor.

Ozon terapi, hiperbarik oksijen tedavisinde olduğu gibi, cerrahi girişimler sonrası yumuşak doku iyileşmesinin hızlandırılması, dişeti cerrahisinde kök defektleri ve açısal kemikiçi defektlerin dezenfeksiyonu ile ameliyat sonrası yumuşak doku iyileşmesinin hızlandırılması, endodontik cerrahide kökucu ameliyatları ve fistül dezenfeksiyonu, çekim sonrası hemen implant uygulamalarında çekim yerinin dezenfeksiyonu, bir implant veya çekim yerinin iltihabında tedavi, PRF greftlerin ozonize edilmesi olarak sıralanabilir. Bu işlemleri gerçekleştirmek için farklı ozon jeneratör teknolojilerinden yararlanılmaktadır.
Ameliyat öncesi ve sonrası uyguladığımız ozon terapi seansları ile hastalarımızda ağrı kontrolünün yanısıra ödem
ve şişlik oluşmamasını sağlayarak sosyal hayatlarından geri kalmamalarını sağlamaktayız.

Low Level Laser Theraphy: laser enerjisiin düşük dozlarda kullanımı ilk olarak 1967 yılında macar doktor
Endre Mester tarafından gösterilmiş ve günümüze kadar bu alanda binlerce bilimsel çalışma yapılmıştır.
LLLT uygulamalarında optimal enerji dozlarında dokuya uygulanan laser ışınının iyileşme mekanizmasını hızlandırdığı kanıtlanmıştır. Cerrahi şlemler sonrasında LLLT ile yaptığımız biyomodülasyon ağrı-ödem oluşumunu ozon terapiye benzer şekilde kontrol altında tutmakta ve hasta konforunu oldukça arttırmaktadır.

Piezoelektrik cerrahi: piezoseramiklerin elektrik voltajı altında titreşim üretmesi prensibi ile çalışarak ses hızı üzerinde (ultrasonik) titreşimler yaratıp diş ve kemik gibi sert dokuları kolaylıkla kesebilen piezoelektrik cerrahi cihazları, dokuda klasik döner aletler ile yapılan travmaya nispetle çok az hasar oluşturdukları için ameliyat sonrası dönemde iyileşme çok daha hızlı seyretmekte, ağrı ve ödem kontrolüne büyük katkılar sağlamaktadır.

Erbiyum laserleri: Erbiyum laser dalgaboyu su (H2O) moleküllerine afinite gösterirler ve dolayısı ile su içeren diş, kemik veya dişetinde emilerek etkilerini buharlaştırma, kesme ya da koterize etmek şeklinde gösterirler.
Erbiyum laserleri sert dokularda 50-200 mikrosaniye gibi çok kısa süren atım aralıklarında çalışabildiği için sinirlerde bir uyarı yaratmaksızın işlem yapmaya olanak tanır. Erbiyum laserlerinin penetrasyonu 1mikron gibi çok yüzeyel olduğundan kemikte çok kontrollü ve sadece hedef dokuda etki gösteren çok ince ve hassas kesiler yapmaya imkan verir. Sadece hedef dokuda ablasyon yaptığı için geriye sağlam dokular bırakır ve böylelikle çalışılan alanda iyileşme hemen başlar.

Toksikoloji


Botoks tıpta ve dişhekimliğinde nöromüsküler aktiviteyi belirli süreler bloke ederek çeşitli endikasyonlarda tedavi ya da kozmetik amaçlar ile kullanılan ve Clostridium Botulinum adlı bakteriden elde edilen bir toksindir. Botoks (BTX) adı “botulinum” ve “toksin” sözcüklerinin ilk hecelerinden türetilmiştir. BTX nöromüsküler snapsta asetilkolin salımını belirli bir süre engelleyip reversibl paralizi ile etkisini gösterir. Nöromüsküler etkisi dışında ter bezlerinde antikolinerjik etkisi rutin tedavilerde kullanılmakta, ayrıca vücut genelinde analjezik-antienflamatuar etkileri de saptanmış olup etki mekanizmaları araştırılmaktadır.

Toksikoloji


Clostridium botulinum toksinleri ısıya duyarlı, sıcaklığa dayanıksız, suda çözünebilen asitlere dirençli yüksek moleküllü proteinlerdir. Kaynama derecesinde birkaç saniyede tahrip olurlar. 80ºC’de, 6 dakikada ve 72ºC’de, 12 dakikada tamamen inaktif hale geçerler. Buna karşın BTX bilinen en kuvvetli biyolojik toksinlerdir. İnsan için bilinen en zehirli madde olan BTX, kilogram başına 0,001 mikrogram uygulanması öldürücü olabilmektedir. BTX en çok bilinen zehirlerden olan VX maddesinden 15.000 kez, sarin gazından 100.000 kez daha güçlü bir zehirdir. Tetanoz toksininden dört kat, kürardan 1×10¹°, sodyum siyanitten 100×10¹° kat daha öldürücü olarak bulunmuştur. Deneysel çalışmalarda çalışılan hayvanların %50’sinin ölümü için hayvanın kg başına 0.001mikrogram BTX verilmesinin yeterli olduğu bildirilmiştir Bir gramı bile uygun şekilde etrafa yayılmış ise bir milyondan fazla insanın ölümüne neden olabilir. BTX aktivitesini ölçebilmek için mouse unit (MU), median letal doz (LD50) ve internasyonal ünit (IU) ya da ünit (U) birimleri kullanılmaktadır. MU, 18-20gr’lık dişi İsviçre Webster türü fare grubuna yapılan intraperitoneal BTX enjeksiyonu ile farelerin %50’sini öldürebilen doz olarak tanımlanmaktadır. BTX ticari preparatları değişik saflıklarda ve farklı flakon dozajlarında olduklarından etkili dozları U cinsinden verilse de dozajlar üniversal değildir. Diğer bir deyişle U bazında verilen örneklemeleri veya prospektüs bilgilerini her preparat için ayrı değerlendirmek gerekir. Botox adlı ticari BTX-A preparatı ile yapılan çalışmalara toksinin insanlar için median letal dozu (LD50) yaklaşık 2500-3000IU Botox olarak hesaplanmıştır (ör: 70kg ağırlığında bir kişi için LD50 dozu 2800U Botox’dur). Fasiyal bölge işlemleri için tedavi dozunun ortalama 60U Botox olduğu düşünülecek olursa LD50′nin yaklaşık 1/50U olduğu dolayısıyla güvenli bir terapötik indeksi olduğu bildirilmiştir. Botulinum zehirlenmeleri tipik olarak Clostridium botulinum sporlarının gıda üretimi sırasında canlı kalması, zamanla bunların germinasyonu, gelişmeye bağlı olarak nörotoksinlerin salgılanması ve bunların tüketimi ile hastalığın ortaya çıkışı tipik bir intoksikasyon tipi zehirlenme olarak bilinmekle beraber gıda maddesindeki sporların vejetatif hale geçmeden bağırsağa ulaşması, burada vejetatif forma geçmesi ve burada toksin oluşturması şeklindeki zehirlenmelere bebeklerde ve bazı erginlerde rastlanılmaktadır.(16)

BTX’un immünolojik olarak 8 ayrı toksinini oluşturan (A,B,C1,C2 ,D E,F,G) 8 ayrı serotipi bulunmaktadır. Etki mekanizmaları tüm botulinum toksin serotipleri için benzerdir. BTX bir proteaz enzimi olarak görev yapmakta ve organizmanın logaritmik gelişme evresinde sentezlenerek hücre içinde birikmekte, bu dönemin sonunda liziz sonucu ortama geçmektedir. BTX’un hedefi hücre duvarında bulunan ve membranların birleşmesinden sorumlu olan “soluble N-ethyl maleimide-sensitive factor attachement proteine receptor” (SNARE) proteinleridir. BTX, 150kD molekül ağırlığında, birbirine disülfid bağı ile bağlı çift zincirden oluşan çinko endopeptididir (resim 1). BTX endopeptidi, çinko bağlayıcı metalloendoproteaz içeren ve molekül ağırlığı 100.000kD olan “ağır zincir” ve molekül ağırlığı 50.000kD olan “hafif zincir”den oluşmaktadır. Ağır zincirde, kolinerjik sistem terminaline afiniteden ve presinaptik reseptörlerin aracılık ettiği hücreye bağlanmadan sorumlu “C terminali” ve toksinin hücre içinde yer değiştirmesini ve hafif zincirin endozomal membrana geçişini sağlayan “N terminalleri” bulunmaktadır. BTX’un hafif zinciri intrasellüler etkili nörotoksin parçasını oluşturur ve SNARE proteinlere bağlanarak bu proteinlerin bir veya bir kaçını parçalayıp snapsta asetilkolin salınımını önleyerek ve kasta geri dönüşümlü paraliz yapar (resim 2). BTX serotipleri moleküler ağırlık ve yapısal özellik olarak birbirine benzese de farklı antijenik özellik göstermektedirler. İnsanlarda A, B, E, F tipleri, hayvanlarda ise C ve D tipleri toksine neden olmaktadır. G tipi ise toksine neden olmamaktadır. Klinik kullanımı en sık olan BTX-A preparatı SNAP-25’e bağlanarak etkisini gösterir.(16,31)

BTX Turnover


Nöromüsküler snapsta BTX etkilerinin safhaları:

BTX-A preparatı Botox için nöromüsküler iletinin tekrar başlaması ve asetilkolin salınımı için tekrar geçen süre 3-6 ay olarak bulunmuştur. C serotipi de A serotipine benzer ancak diğer serotipler daha kısa süre etkilidir. Etki süreleri üzerinde dilüsyon öncesi saklanma şartları, raf ömrü, dilusyon konsantrasyonu ve sonrasında saklanma koşulları-tazeliği ile dozaj ve toplamda uygulanan BTX miktarının tesiri vardır.


Dozaj
BTX derin dondurucuda -5ºC’de, buzdolabında 2-8ºC’de dilüe edilmeden 6 ay saklanabilir. Liofilize BTX preparatlarının kullanmadan önce serum fizyolojik ile dilüe edilmesi gereklidir. Dilüsyonun, flakonu sallamadan hafifçe karıştırarak ve köpük oluşturulmadan yapılması önerilmekte, aksi halde çok narin olan toksinin inaktivasyonu gerçekleşebilmektedir. Ayrıca preparat çekilmiş enjektörü ısıdan korumak, iğne keskinliğini azaltmamak için sık enjektör değiştirmek gereklidir. Dilüe edilmiş flakonlar sadece 2-8ºC aralığında buzdolabında saklanabilirler, derin dondurucuda donar ise kristalize olacağından kullanılamaz hale gelir. BTX dondurucudan veya buz dolabından çıktıktan 4-8 saat içinde kullanılması önerilmekle birlikte, dilüe edilmiş preparatın soğuk ortamda etkinliğini 6 haftaya kadar koruduğunu gösteren yayınlar da mevcuttur. Tedaviye başlarken direnç gelişimini önlemek amacıyla mümkün olan en düşük doz seçilmelidir. Enjeksiyonların arası en az 3 ay olması ve 3 aydan kısa süren ilave enjeksiyonlardan kaçınılması gereklidir. BTX-A preparatları markasına göre 500, 150, 125, 100 ve 50U’lik flakonlarda bulunmaktadır. Dolayısı ile dilüsyon oranları ve markaya göre ünite birimlerde, kullanılan enjektöre göre dizyem birimlerde farklılık olmaktadır. Hesaplamaların bu kriterler göz önünde tutularak yapılması gereklidir. Enjeksiyon öncesi 10U/0.1 ml (100U/1ml, Botox için; eşdeğeri 500U/1ml Dysport) ya da 5U/0.1 ml (50U/1ml, Vistabel için; eşdeğeri 100U/2ml Botox ya da 500U/2ml Dysport) olmak üzere steril serum fizyolojik ile dilüe edilmesi önerilmektedir. Serum fizyolojik ile dilüsyonda yüz bölgesinde gereksiz şişkinlik yaratmamak için daha konsantre olan 1ml serum ile dilüsyon, geniş kaslarda ise daha yaygın uygulama için 2ml serum fizyolojik ile dilüsyon tercih edilmektedir. Enjeksiyon öncesi kullanılan enjektörün 1 dizyem ünitelik solusyonunun kaç U BTX preparatına denk geldiği saptanmalıdır. Pratik bir örnekleme için en sık kullanılan BTX-A preparatlarından flakonu 100U olan Botox ile flakonu 500U olan Dysport’u aynı miktarda 1ml serum fizyolojik ile dilüe ettiğimizde tüberkülin enjektörün 1 dizyemi 1U Botox’a ve 5U Dysport’a eşdeğer olacaktır. Diğer bir anlatımla noktasal enjeksiyonda 1ml dilüe efektif BTX uygulama dozu 5 dizyem ise Botox preparatı ile 5U, Dysport ile 25U doz verilir. Özetle kullanılan preparata, dilüsyona ve enjektöre göre dozaj ayarlaması hesaplanmalıdır. Yetersiz doz, kasın yüzey genişliği, hastanın yaşı, uygulanan teknik, doğru kas seçimi yapılmaması ve kullanım sırasında soğuk zincire uyulmaması BTX başarısını etkiler. BTX-B serotipi, ABD’de Neuroblok, aynı preparat Avrupada da Myoblok adı altında piyasada bulunmaktadır. BTX-A ya dirençli vakalarda BTX-F serotipinin kullanılması için deneysel ve klinik çalışmalar yapılmakta, ancak halen F serotipi preparatı ticari olarak mevcut değildir.

Ticari Preparatlar


Botox: üreticisi Allergan Inc, Irvine, California, ABD’dir. 100IU flakonlarda pazarlanır. Pazardaki ilk BTX-A tipi ticari ürün olmanın avantajı ile hakkında bir çok literatür bulunmaktadır. Raf ömrü 3 yıldır. Üreticisi 1ml veya 2.5ml dilüsyonları önermektedir. Prospektüse göre maksimum etki için dilusyondan sonra 4 saat içinde tüketilmelidir. Dilüe form 2-8ºC’de 24 saat buzdolabında saklanabilir. Botox ilk 3ay için toplam 400 MU dan fazla kullanılmamalıdır. MU olarak, 20 ünite Botox ;100 ünite Dysport’a eşdeğerdir. Vistabel: Botox’u üreten Allergan tarafından, Botox’un yarı flakon hacminde 50U olarak piyasaya sürülmüştür. Daha az ilaç gereken tedaviler için düşünülmüştür. Dysport: Ipsen Ltd. (Slough, İngiltere) tarafından üretilmektedir. 500U’lik flakonlarda satılmaktadır. Botox’a göre BTX-A tipi toksini daha saf olup ısıya karşı daha dayanıklıdır ve bu nedenle bozulma riski daha düşüktür. Azzalure: Ipsen’in daha düşük doz gerektiren tedaviler için 125U’luk flakonda ürettiği BTX-A preparatıdır.

Xeomin: Merz Pharmaceuticals (Frankfurt am Main, Almanya) tarafından üretilmektedir. Piyasada 150U’luk flakonlar halinde bulunmaktadır. Halen mevcut en saf BTX-A preparatıdır.

Neuronox: Medy-Tox (Seul, Kore) tarafından dış pazarlar için üretilelip, Pacific Pharmaceuticals (Kore) üretici ismi ile pazarlanmaktadır. Kısaltılmış ismi KbtxA’dır. Kore iç pazarında Meditoxin adı ile yer alır. 100U’lik flakonlarda bulunur. Botox ile karşılaştırmalı çalışmaları vardır.

Prosigne: Lanzhou Biological Products Institute (Çin) tarafından üretilen BTX-A preparatıdır. Hindistan’da CBTX-A adı ile pazarlanmaktadır. Botox kıyaslamalı araştırmalarda denenmiştir.

Myobloc: Solstice Neurosciences, Inc. (ABD) üretici firmasıdır. 2000 yılında servikal distoni için FDA onayı alan BTX-B (rimabotulinumtoxinB) tipi preparattır. Avrupa’da Neurobloc markası altında satılmaktadır. 5000U flakonda hazırlanmıştır.

Dişhekimliğinde Klinik Uygulamalar

Günümüzde BTX kullanımı, estetik amaçlı uygulamaların dışında, fokal kas distonileri, hipertrofiler, parafonksiyonlar ve müsküler kontraksiyonlarda endikedir. Dişhekimliği açısından ele alındığında, çiğneyici kas (m.masseter, m.temporalis, mm.pterygoidei med. et lat.) hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz bölgesi distonileri, distonilere bağlı TME dislokasyonları, postoperativ mimik kas problemlerinin estetik açıdan düzeltilmesi için tek başına veya dolgu malzemeleri (kollajen, hiyalüronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve diğer ağrı kontrollerinde, ortognatik cerrahi sonrası m.geniohiyoideus’un inaktive edilmesi BTX’un başlıca kullanım alanlarıdır.(17,18) Bruksizmde yeni bir tedavi seçeneği olarak BTX enjeksiyonları ile mandibulayı açan (m.temporalis) ve kapatan (m.masseter, m.pterygoideus med.-lat.) kaslar arasındaki ilişki düzenlenip aynı zamanda TME kinetiğini normal düzeye getirilmektedir.(13,17) Masseter hipertrofisi (MH) çiğneme kas hipertrofileri arasında en sık rastlanılanı olup etyolojisi bruksizm, psikosomatik faktörler ve çiğneme alışkanlıklarına dayandırılmakta, klinikte unilateral veya bilateral olarak gözlemlenebilmektedir.(19) Semptomatik tedavisinde, myoreleksanlar, temporal kas hipertrofisi ile birlikteyse splint uygulamaları yapılır. Cerrahi tedavisinde kasın kısmi rezeksiyonu ya da tuberositas masseterica’nın osteotomisi ile kas bağlantıları zayıflatlarak tonalitenin azaltılması hedeflenir. Son dönemde alternatif bir tedavi olarak unilateral ve bilateral MH olgularında BTX-A’nın olumlu sonuçları bildirilmiştir.(19,20) Cerrahi işlemlerde fasiyal sinirin zedelenmesi, post operatif hemoraji, ödem, hematom, enfeksiyonlar, skar oluşumu gibi dezavantajlar gözönüne alındığında BTX uygulaması tercih edilecek bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmaktadır. Paratiroidektomi operasyonlarından veya parotis travmalarından sonra karşılaşılan komplikasyonlardan biri olan ve hedef organ olan parotisi bulamayan parasempatik motor liflerinin bölgedeki yüzeyel ter bezlerini reinerve etmeleriyle ensede ve yanakta aşırı terleme ile karakterize Frey sendromunda da ter bezlerindeki antikolinerjik etki mekanizmasına benzer olarak BTX kullanımı önerilmektedir.(21) Ayrıca mandibulanın öne alındığı double-jaw veya Obwegeser operasyonu gibi ortognatik cerrahi girişimlerde relapsı önlemek için geniohyoid kasın paralizisinde BTX kullanımı bildirilmiştir.(17,18) Distoni, kaslarda tonus bozukluğu ve istemsiz, tekrarlayan tonik ya da spazmodik kas kontraksiyonlarıdır. BTX, oromandibuler distoniler (OMD) ve baş-boyun distonilerinde başarı ile kullanılmaktadır.(22) OMD’nin etki alanı dil, alt yüz ve çiğneme kaslarıdır. OMD’de trismus, bruksizm, istemsiz çene açılma-kapanmaları ve kontrolsüz dil hareketleri görülmektedir. Bu istemsiz hareketler psikososyal sorunlara yol açmakta, ayrıca fiziki zarar olarak mandibuler deviasyon, subluksasyon, intraoral yumuşak doku travmaları ve kemik rezorbsiyonuna yol açabilmektedir. OMD ile beraber disfaji-gastroözofageal reflu, çiğneme zorluğu gibi durumlar meydana gelebilmektedir. Etyolojisinde genetik predispozisyon, senilite, MSS ve periferal travmalar, nörodejeneratif hastalıklar, ilaç kullanımları rol oynamaktadır. OMD tedavisi, farmakolojik ve cerrahi olarak yapılabilmekle birlikte, konvansiyonel tedavi yöntemleri hastalara sınırlı ölçüde yararlı olmakta ve çeşitli kronik yan etkilerle karşılaşılmaktadır. Alternatif tedavi yöntemi olarak BTX başarı ile uygulanmıştır.(23) TME bozuklukları tanım olarak, eklemi, çiğneme kaslarını ve bunlara bağlı yapıları içeren, yüz ve çeneleri etkileyen baş-boyun ve kronik yüz ağrılarıyla birlikte seyreden patolojileri içermektedir. TME bozukluklarının tedavisinde medikal tedavi (antienflamatuarlar, narkotik analjezikler, kas gevşeticiler), fizik tedavi (fizyoterapi, masaj, akupunktur, LLLT-laser biyomodülasyonu), cerrahi tedavinin (artrosentez, artroskopi, açık artrotomi) yanısıra BTX enjeksiyonlarının etkinliği ortaya konmuştur. Freund ve ark’nın TME bozukluğunda yaptığı bir dizi çalışmada, masseter ve temporal kasa EMG rehberliğinde uygulanan BTX sonucu ağrı ve disfonksiyonda azalma, vertikal hareketteki ağız açıklığında artma saptanmış; cerrahi işlem gerektiren TME bozukluklarının tedavisinde BTX artrosentez ile birlikte yardımcı tedavi olarak kullanılmış ve artrosentezin tek başına uygulanmasına oranla daha etkili bir tedavi seçeneği oluşturduğu saptanarak, artrosentez ile BTX’in birlikte kullanıldığında artrosentezin tek başına kullanılmasına oranla daha az olarak ilave cerrahi işleme gerek duyulduğu bildirilmiştir.(24,25) Gülüş tasarımı olgularında “gummy smile”ın maskelenmesinde BTX-A uygulamalarının başarlı sonuçları bildirilmiştir (resim 3-4).(26,27,28) Kozmetik amaçlı olarak masseter hacminin azaltılması ile yüz konturlamasında BTX kullanılmaktadır.(7,29)

Dental BTX Endikasyonları ve Baş-Boyun Anatomisinde Uygulama Noktaları
Bruksizm, Hipertrofi ve Distoniler (m.masseter, m.temporalis, m.pterygoideus medialis, m.pterygoideus lateralis, m.lingualis) Massetere BTX enjeksiyonları öncesinde hastaya çene sıktırılarak kasın ön ve arka sınırları saptanır, bazal mandibulanın yaklaşık 1cm üzerinde yatay bir hatta ön, orta, arka noktalara, orta noktanın da 1cm yukarısındaki noktaya 8mm derinlikte enjeksiyon yapılır (ör: her noktaya 5-10U 1ml dilüe Botox veya 20-40U Dysport). Temporal kas enjeksiyon öncesinde ağız sıktırılarak aktive edilip anterior hattı belirlenir. Bu hattın 1cm distalinde alnın 1/3 orta bölgesini oluşturan yatay bandın alt ve üst sınırlarına ortadan geçen temporal artere dikkat edilerek birer enjeksiyon (5-10U Botox; 20-40U Dysport) yapılır. Enjeksiyon derinliği 8mm, açısı 90 derece olmalıdır. Medial pterigoid kas için angulus mandibulae’nin posteromedial kısmından yatay düzleme 45 açı ile 13mm derinlikte enjeksiyon yapılır (20-40U Dysport). İleri bruksizm vakalarında masseter ve temporal enjeksiyonlar yeterli gelmezse uygulanabilir. Lateral pterygoid kasa sadece ileri bruksizm vakalarında, masseter ve temporal ve medial pterigoide enjeksiyonlar yeterli gelmez ise BTX düşünülmelidir. Frankfurt düzlemi (alatragal hat) üzerinde tragusun yaklaşık 3cm anterioruna 13mm enjektör ile BTX verilir (20-40U Dysport). Lingual kasa dil köküne doğru, dil el ile dışarı ve yana çekilerek, çift taraflı 8mm enjeksiyon yapılır (10-20U Dysport). Lingual artere dikkat edilmelidir.(33-37) Makalenin devamında dozajlarda pratiklik açısından Dysport üniteler bildirilmiştir.

Nasolabial Bölge İndirme “Gülüş Tasarımı” Gummy Smile Design (m.levator labii superioris alaque nasi, m.depressor septi nasi) Burun-dudak arası bölgenin paralizisi ile üst dudağın aşağı sarkarak dişetlerini maskelemesiyle gummy smile’ın kompensasyonu hedeflenir. Spina nasalis anterior’a 8mm derinlikte 45 açı ile; ala nasi 4mm lateraline çift taraflı olarak 4mm derinlikte 90 açı ile enjeksiyonlar yapılır (5-10U). Dr.B.Khanna’nın yaptığı çalışmaya göre bu yöntemle 5U’luk dozda 3.6mm ve 10U’luk dozda 6.4mm dudak örtmesi elde edilir (resim 5-6).(26) Perioral Bölge ve Nasolabial Kırışıklıklar

“Tiryaki Kırışıklıkları” Smoker Lines (m.orbicularis oris) Dudaklar çevresindeki kırışıklıkların m.orbicularis oris’in paralizi ile giderilmesi hedeflenir. Uygulama öncesinde fonksiyon yaptırılarak seniliteye bağlı kırışıklıklar ile ayırıcı tanı konur. Nasolabial bölgenin yarısını üç eşit parçaya ayıracak şekilde 2şer noktaya çift taraflı olarak 4mm derrinlikte enjeksiyon yapılır (her noktaya 2.5U). Komissuralar, dudak bordürü (Vermillion hattı) ve filtrum enjeksiyon harici tutulur. Alt dudakta Vermillion hattının 4mm dışında orta hat ve burun kanatlarının izdüşümüne çift taraflı 4mm derinlikte toplam 3 noktaya 2-4U yapılır.

“Mona Lisa” Marrionette Lines (m.depressor anguli oris) Normalde insanların 65′i zigomatik kasların kasılması ile Mona Lisa gülüşüne sahiptirler. Bunun olmadığı vakalarda depresör kasın (m.depressor anguli oris) paralizisi ile komissuraların yukarı kaldırılıp gülümseme etkisinin güçlendirilmesi hedeflenir. Frontalden bakıldığında burun kanatlarının dışına tanjant geçen eğik düzlem ile bazal mandibulanın dış yüzüne tanjant eğimli düzlemlerin kesiştiği noktanın 1cm üzerine enjeksiyon yapılır (5U). Noktaların sinetrik olması çok önemlidir.

“Kiraz Dudak” (m.depressor labii inferioris) Alt dudağın dolgun gözükmesi istenilen olgularda dudağı deprese eden kasın (m.depressor labii inferioris) paralizisi hedeflenir. Alt dudak-çene ucu arası mesafe ile orta hat-komissura arası mesafelerin orta noktalarına çift taraflı olarak 4mm derinlikte 90 açı ile 5U enjekte edilir. Alt dudak “de, a ve o” seslerine yardımcı olduğu için yüksek dozdan kaçınılmalıdır.

Mental Kırışıklık “Portakal Kabuğu” (m.mentalis) Mental kas aktive olduğunda ortaya çıkan portakal kabuğu kırışıklıklarının giderilmesi hedeflenir. Orta hat üzerinde tuberositas mentale’ye 8mm derinlikte 90 açı ile enjeksiyon yapılır (20U).

Ortognatik Cerrahi (m. geniohyoideus) Çene altında semfiz bölgesinin arkasında platizma palpe edilip mandibula hissedildikten sonra fovea digastricaya dışardan yer düzlemine 90 açı ile 8mm derinlikte enjekte edilir (20-40U). Frey Sendromu (parotis bölgesi) Yanakta ve ensede terleyen bölgelere iyotlu çözelti sürülüp kuruması beklenir, toz nişasta serpilerek 3-5dk renklenmesi beklenir. Mavi-siyah renge dönüşen terleyen bölgeler makyaj kalemi ile daire içine alınıp boyalı alanı alkolle silinir. Daire içersinde birbirine 1-2cm mesafede 7-25 adet nokta belirlenerek 2-3mm derinlikte enjeksiyon yapılır (toplam doz 80-160U). Mimik kasların etkilenmemesi için masseterin anterioruna enjeksiyondan kaçınılmalıdır.

Sonuç Botulinum toksinlerinin tıbbın diğer dallarında olduğu gibi dişhekimliğinde kullanımı da 2000’li yıllar itibarı ile rutine girme yolundadır. BTX’un terapötik olumlu etkileri konvansiyonel tedavileri destekleyici nitelikte olması veya yeni alternatifler sunması bakımından ilgi çekicidir. Bu etkin tedavi metodu ile ilgili dental alanda yapılan araştırmalardaki artış konuya dişhekimlerinin de ilgisinin arttığının bir göstergesidir.

Kaynaklar

1) Frank J. Erbguth (2004). “Historical notes on botulism, Clostridium botulinum, botulinum toxin, and the idea of the therapeutic use of the toxin”. Movement Disorders (Movement Disorder Society (Wiley)) 19 (S8): S2–S6. 2) Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1980 Jan-Feb;17(1):21-5 3) Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans Am Ophtalmol Soc, 1981: 79: 734-370. 421.

4) Flynn TC, Carruthers A, Carruthers J.Surgical pearl: the use of the Ultra-Fine II short needle 0.3-cc insulin syringe for botulinum toxin injections. J Am Acad Dermatol. 2002 Jun;46(6):931-3.

5) Carruthers A, Carruthers J, Cohen J. A prospective, double-blind, randomized, parallel- group, dose-ranging study of botulinum toxin type a in female subjects with horizontal forehead rhytides. Dermatol Surg. 2003 May;29(5):461-7. 6) Carruthers J, Carruthers A. Aesthetic botulinum A toxin in the mid and lower face and neck. Dermatol Surg. 2003 May;29(5):468-76.

7)Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin in facial rejuvenation: an update. Dermatol Clin. 2009 Oct;27(4):417-25.

Tsui JKC, Eisen A, Stoeddl AJ, CalneS. Double bind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet, 1986: 2: 245-247.

9) Munchau A, Bhatia KP. Uses of botulinum toxin injection in medicine today. Clinical review. British Medical Journal, 2000:320:161-165.

10) Cichon JV, McCaffrey TV, Litchy WJ, Knops JL. The effect of botulinum toxin type A injection on compound muscle action potential in an in vivo rat model. Laryngoscope, 1995: 105: 144-148.

11) Brin MF, Blitzer A, Steward C. Laryengeal dystonia (spasmodic dysfonia): observations of 901 patients and treatment with botilinum toxin In: Fahn S, Marsden CD, DeLong DL. Advanges in neurology. Dystonia. Philadelphia: Lippincot , Raven, 1998: 237-252.

12) Jitpimolmard S, TiamkaoS, Laopaiboon M. Long term results of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998: 64: 751-757.

13) Guarda-Nardini L, Manfredini D, Salamone M, Salmaso L, Tonello S, Ferronato G.Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study. Cranio. 2008 Apr;26(2):126-35.

14) Arıncı A, Güven E, Yazar M, Başaran K, Keklik B.Effect of injection of botulinum toxin on lateral pterygoid muscle used together with the arthroscopy in patients with anterior disk displacement of the temporomandibular joint. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2009 May-Jun;19(3):122-9.

15) Kreyden OP, Scheidegger EP.Anatomy of the sweat glands, pharmacology of botulinum toxin, and distinctive syndromes associated with hyperhidrosis. Clin Dermatol. 2004 Jan-Feb;22(1):40-4. Review.

16) Brin MF.Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity, and immunology. Muscle Nerve Suppl. 1997;6:S146-68. Review.

17) Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.

18) Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions. Evid Based Dent. 2009;10(2):53.

19) Peretta R, Melison M, Meneghello R, Comelli D, Guarda L, Galzignato PF, Concheri G, Ferronato G. Unilateral masseter muscle hypertrophy: morphofunctional analysis of the relapse after treatment with botulinum toxin. Cranio. 2009 Jul;27(3):200-10.

20) Ozturk E, Mutlu H, Sonmez G, Sildiroglu HO, Basekim CC, Kizilkaya E. Unilateral temporalis muscle hypertrophy with contralateral masseteric hypertrophy. Dentomaxillofac Radiol. 2007 Jul;36(5):296-7.

21) de Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey syndrome. Head Neck. 2007 Aug;29(8):773-8.

22) Michelotti A, Silva R, Paduano S, Cimino R, Farella M. Oromandibular dystonia and hormonal factors: twelve years follow-up of a case report. J Oral Rehabil. 2009 Dec;36(12):916-21. Epub 2009 Oct 14.

23) Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular dystonia: long-term follow-up. Neurology. 1999 Dec 10;53(9):2102-7.

24) Freund B, Schwartz M, Symington JM. Botulinum toxin: new treatment for temporomandibular disorders. Br J Oral and Maxillofacial Surgery, 2000: 38: 466-47.

25) Freund BJ, Schwartz M. Intramuscular injections of botulinum toxin as an adjunct to arthrocentesis of the temporomandibular joint: preliminary observations. British Journal of Oral and Maxillofac Surg, 2003:41:351-352.

26) Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.

27) Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik HS, Kim ST, Kim HJ, Lee KJ.Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod. 2009 Jan;79(1):70-7.

28) Polo M.Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival display on smiling (gummy smile). Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Feb;133(2):195-203.

29) Lowe NJ, Yamauchi P.Cosmetic uses of botulinum toxins for lower aspects of the face and neck. Clin Dermatol. 2004 Jan-Feb;22(1):18-22.

30) Ranoux D, Attal N, Morain F, Bouhassira D.Botulinum toxin type A induces direct analgesic effects in chronic neuropathic pain. Ann Neurol. 2008 Sep;64(3):274-83. Erratum in: Ann Neurol. 2009 Mar;65(3):359.

31) Borodic GE, Acquadro M, Johnson EA. Botulinum toxin therapy for pain and inflammatory disorders: mechanisms and therapeutic effects. Expert Opin Investig Drugs. 2001 Aug;10(8):1531-44. Review.

32) Brueggemann N, Doegnitz L, Harms L, Moser A, Hagenah JM.

Skin reactions after intramuscular injection of Botulinum toxin A: a rare side effect. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Feb;79(2):231-2.

33) Lee SJ, McCall WD Jr, Kim YK, Chung SC, Chung JW.

Effect of Botulinum Toxin Injection on Nocturnal Bruxism: A Randomized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2009 Oct 21.

34) Kim KS, Byun YS, Kim YJ, Kim ST.Muscle Weakness After Repeated Injection of Botulinum Toxin Type A Evaluated According to Bite Force Measurement of Human Masseter Muscle. Dermatol Surg. 2009 Sep 8.

35) Tartaro G, Rauso R, Santagata M, Santillo V, Itro A. Lower facial contouring with botulinum toxin type A. J Craniofac Surg. 2008 Nov;19(6):1613-7.

36) Liew S, Dart A. Nonsurgical reshaping of the lower face. Aesthet Surg J. 2008 May-Jun;28(3):251-7.

37) Kurtoglu C, Gur OH, Kurkcu M, Sertdemir Y, Guler-Uysal F, Uysal H. Effect of botulinum toxin-A in myofascial pain patients with or without functional disc displacement. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Aug;66(8):1644-51.

http://www.tosuntosun.com.tr/

isminiz çok güzelmiş tosun tosun bey

uzuuunca yazılan mesajı görünce siteyi aramaktan vazgeçtim bir an :)