Contact Form 7 eklentisini kurarak yapabilirsiniz.

2 tane text field oluşturun: İsim - Telefon
1 tane seçilir menü içine 2 seçenek: Bugün - Yarın
1 tane ise dinamik text: "curr_date" Şuan ki saati veya biraz ilerisini gösterecek. (Kullanıcı isterse kendi bir saat de belirleyebilir. Bu alan değiştirilebilir.)
1 tane de gönder butonu tabii ki.

functions.php dosyasına ise şu kodu girin

function ng_date_shortcode($atts, $content = null) {
return ($content) ? date($content) : date("H:i", strtotime($time.'+1 hour +30 minute'));
}
add_shortcode('curr_date', 'ng_date_shortcode');

bu koda göre bir buçuk saat ilerisini gösterecek.

Oluşturduğunuz formu da bir sayfaya yerleştirin. siteismi.com/beniara gibi

Edit: dinamik text için şu eklenti lazım: Contact Form 7 - Dynamic Text Extension